國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》提出，要努力實現從以治病為中心向以健康為中心轉變，從以“治已病”為中心向以“治未病”為中心轉變，從疾病管理向健康管理轉變。健康中國倡導現代的健康生活方式，其中健康管理扮演著十分重要的角色，但由于非剛需、需長期見效、缺乏支付方等原因，難以有效落地。推動健康管理與商業保險的深度融合，有助于健康管理的快速發展和廣泛普及。

　　一、 商業保險與健康管理深度融合的作用和意義

　　1.有助于推廣健康管理服務，落實健康促進舉措

　　隨著生活水平的提升，人們對醫療服務的需求與支出也與日俱增。2022年居民人均醫療保健消費支出2120元，占人均消費支出的比重為8.6%。但現實中仍然存在健康管理難以有效落地的問題，究其主要原因是知曉率低、依從性差和付費意愿不足。從國際經驗來看，國外健康管理的普及，主要依靠家庭醫生制度，患者對全科醫生的信賴筑起了健康管理的基礎。目前各大險企都在推廣在線診療及家庭醫生服務，通過線上全科醫生為保險客戶提供健康咨詢、就醫綠通、日常購藥以及慢病管理服務，覆蓋客戶數超過1億。此外，保險業擁有覆蓋全國的機構、渠道和隊伍，通過多種形式的客戶經營活動，能夠主動的傳播健康管理的信息，商業健康保險產品的不斷創新，也將更多的新藥、新器械、新治療方式納入了商保支付范圍。

　　2.有助于落實風險減量管理，推動商業健康保險的發展

　　過去保險公司的經營邏輯是基于風險等量管理，基于大數法則進行風險定價，主要為客戶提供損失賠償。保險公司的風險管理主要在核保環節和理賠環節，不可避免的會面臨逆選擇、賠付率高、運營成本高等問題。未來保險公司將向風險減量管理發展，主動的干預和介入到整個風險管理的全鏈條過程中，從總量上降低社會風險的暴露及其成本，為投保人和社會創造價值。以健康險為例，為客戶提供有效健康管理，有助于減少疾病發生率和醫療費用支出，從而形成客戶和保險公司的雙贏。

　　3.有助于整合醫療健康生態的服務資源，形成“醫藥險”的服務閉環

　　健康管理需要建立“預防-診斷-治療-康復”的全閉環，而打通多環節的醫藥險閉環則需要不同角色方的加入。商業保險公司作為主動的服務方，同時又是重要的支付方，具有作為建立閉環的主導作用。目前商業保險公司也在積極布局大健康生態，通過自建、股權投資及業務合作等方式，形成大健康服務生態聯盟，針對女性、兒童、老人甚至慢病等不同人群提供定制化健康管理服務和定制化的健康保險產品，實現全程服務和全面保障。

　　4.有助于推動醫藥衛生產業的發展，促進產業互促深融

　　醫藥衛生產業是當前各地政府重點扶持的產業之一。以上海為例，2023年的191項重大工程中，與醫療衛生相關的有18項，與藥物研發相關的14項，合計占比16.75%。醫藥衛生產業項目的建設周期比較長，建設初期往往是虧損的，需要長期資金。保險資金具有期限長、穩定性高、規模大等優勢，可以為社會服務領域提供更多長期股本融資，降低融資成本，更好服務醫藥衛生產業的發展。保險公司還可以通過保險產品與服務的結合，為醫藥衛生企業導入客戶資源、提供商保支付，帶來持續穩定的現金流。2019年國務院發布的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》，明確提出支持保險資金投資健康、養老等社會服務領域。目前險資投資大健康領域的規模超千億，已經成為推動醫療衛生產業發展不可忽視的力量。

　　二、 存在問題與挑戰

　　1.健康管理服務大多作為獲客和保單促銷的工具，未真正參與到風險管理環節當中。人身保險面臨行業轉型和營銷員升級的雙重壓力，現階段健康管理服務主要作為銷售輔助工具促進保單銷售。而且服務成本通常與客戶服務的使用率正相關，保險公司缺乏推動客戶使用服務的動力，使得客戶對健康管理服務的知曉率和使用率較低，對日常健康管理的影響就更加有限。

　　2.健康管理服務種類和形式相對有限，投保人獲得感不高?，F階段的健康管理服務提供方式主要是作為保險的增值服務，是保險的成本項。保險公司出于成本控制希望客戶少用、不用，所以現階段的健康管理服務主要以博發生率的服務為主，營銷作用大于實際服務作用。服務惠及面不廣，導致投保人的獲得感不高，很難發揮管理的作用，缺少定期檢查、疾病篩查、主動促進健康這些真正有效的健康管理服務。

　　3.健康管理服務缺乏標準，服務供應商質量參差，服務的長期穩定性存在不可控。一方面市面上的健康管理服務缺乏統一標準，供應商水平參差，存在無法提供持續服務的風險，另一方面健康管理服務在保單銷售時向投保人承諾，就要在相當長的時間內提供并承諾相應的責任。例如新型藥品或者創新治療方式服務作為一個新興模式，在缺乏長期發生數據的情況下，市面上已經有長達5年，10年的服務出現，未來的風險敞口存在較大的不確定性。

　　4.健康管理服務受產品定價比例限制，可納入商業健康險的服務類型有限。目前人身險公司健康險保費件均1600元左右，根據規定健康管理服務占凈保險費的比例不超過20%，所以每單健康險健康管理服務上限金額在250元左右，但最常規的健康管理服務體檢單次也需500元，已經超過了上限，這將大大制約可納入保費定價之中的健康管理服務類型。

　　5.人身險公司健康管理服務高度同質化，缺乏以客戶為中心的創新。傳統人身險的創新主要是內向創新，聚焦在保險產品、保險基礎服務以及增值服務等內部經營范疇，創新的空間相對較小，易陷入同質化競爭。去年被銀保監局緊急發函《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》叫停的“藥轉?！?，就是簡單為保費而進行的變形“創新”。未來創新應該是外向型的，從原有的內部各環節的“點創新”轉化為圍繞著客戶為中心的跨界融合的“圈創新”。保險與健康管理的深度融合，是實現“圈創新”的基礎。

　　三、 建議：

　　1.拓寬可結合健康管理服務的保險產品范圍。允許長期人身保險產品納入健康管理服務。2022年人身險業務實現原保費收入3.2萬億，健康險原保費收入8653億。建議將可結合健康管理的產品范圍擴大到養老保險、壽險等險種，可以擴大健康管理服務投入3-4倍。通過主動、科學地設計，可引導保險行業更好地參與并服務社會治理的現代化，充分發揮保險的“正外部性”，實現更多和更公益的“溢出”。

　　2.提高保險產品中健康管理服務的定價比例。保險公司提供的健康管理服務包含在保險產品責任條款中的，其分攤成本不得超過凈保險費的20%，從金額上限制了健康管理服務的內容和服務形式。提高這一比例，可以為健康管理服務與長期險的進一步融合打開新的空間。健康管理服務有望從獲客環節，延伸至后續長期的客戶服務環節，理賠風控環節，轉變以往健康管理主要作為服務成本的概念，實現對風險的減量服務；同時給投保人提供一攬子的健康保障方案，增強投保人獲得感，對投保人的健康產生正面積極的影響。

　　3.規范商業保險與健康管理結合的服務標準和服務方式。銀保監辦發〔2020〕83號《關于規范保險公司健康管理服務的通知》，提出了健康管理的概念、服務內容、實施目的、應遵循的原則和要求，并對保險公司健康管理服務規范運行提出了要求。2020年12月，中國保險行業協會發布《保險機構健康管理服務指引》，對保險行業健康管理服務體系建設、能力和系統建設、人群劃分、服務分類、服務方案設置、服務實施和要求等內容進行了規定。但實操層面健康管理服務的具體標準和運行規范通常由各大保險公司自行掌握并加以明確。為避免服務成為保險行業下一個銷售誤導和引發投訴的熱點，建議由行業協會牽頭，進一步明確各類健康管理服務的服務標準和規范運行細則，并定期對健康管理服務開展質量評估，必要的內容予以行業備案等手段，對健康管理服務進行有效的管理。

　　4.建立保險業健康管理平臺，促進行業交流發展。保險與健康的融合創新是一種外向型的跨界創新，需要圍繞產業鏈上下游進行協作和整合。由協會組織牽頭，集合保險公司、再保險公司、醫療健康企業之力建立保險業健康管理平臺，多方跨界交流，可大大促進行業的發展創新。一是集行業內各方專業能力和數據積累，對重點創新領域進行經驗交流研究，明確行業共識；二是基于行業共識，在頭部風險償付能力高的保險機構進行試點創新，形成可以推廣的創新模式；三是就創新模式逐步建立起普適性原則、工作流程和配套機制，在全行業內推廣，鼓勵二次創新交流。始終把服務人民群眾、推動健康中國作為保險開展健康管理協同創新的出發點和落腳點。（文章來源：市場資訊）